CROSS-UTI – Santa Casa de Misericórdia de Jacareí

Copie o protocolo e insira em:
PEP->Ev.Médica->1697-VALIDADOR TRANSFERENCIA INTRANET

CRM do Solicitante:

Médico Solicitante:

Nome do Paciente:

FA (nº_atendimento):

CID:

Justificativa:

P.A:

FC:

FR:

Peso(kg):

Acidente por Animal Peçonhento? SimNão

Paciente em tratamento Oncológico? SimNão

Resumo Clínico:

Exame Físico:

Conduta Tomada:

Suspeita Monkeypox? SimNão

Tipo de Ambulância BásicaUTI

Assinatura: