CROSS-Pediatria – Santa Casa de Misericórdia de Jacareí

Copie o protocolo e insira em:
PEP->Ev.Médica->1697-VALIDADOR TRANSFERENCIA INTRANET

CRM do Solicitante:

Médico Solicitante:

Nome do Paciente:

FA (nº_atendimento):

CID:

Justificativa:

História Clínica:

P.A:

FC:

FR:

Temperatura (C°):

Sat.O2(%):

Peso:

Glasgow:

Diurese:

Otoscopia:

Orofaringe:

Pulmões:

Cardiovascular:

Abdome:

Membros:

Exames laboratoriais:

Exames complementares:

Acidente por Animal Peçonhento? SimNão

Ventilação EspontâneaMecânica

Medicações em uso Não informadoSimNão

Quais:

Conduta:

Possui síndrome gripal? SimNão

Suspeita Monkeypox? SimNão

Tipo de Ambulância: BásicaUTI

Assinatura:

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