Solicitação de agendamento de Colono-endoscopia – Santa Casa de Misericórdia de Jacareí

Data do Exame: Consultar agenda

Tipo de Exame: ColonoscopiaEndoscopiaRetossigmoidoscopiaEsclerose

Verificar preparos: Colonoscopia - Endoscopia - Retossigmoidoscopia - Esclerose

Nome do Paciente:

FA:

Idade:

Setor:

Leito:

HD:

Peso:

Comorbidades:

Observações(opcional):

Uso de oxigênio: SimNão

Uso de Bolsa de Colostomia: SimNão

Se caso de urgência, médico solicitante entrar em contato com o endoscopista.
Dúvidas entrar em contato com o ramal 5670

Responsável pelo preenchimento: